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马鞍山市2015年城乡医疗救助实施办法
[日期:2015/5/6]
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第一条 为进一步规范和完善我市城乡医疗救助制度,保障困难群众能够得到及时救助,根据国务院《社会救助暂行办法》(第649号)、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔201211号)、民政部等四部门《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》(民发〔201221号)和《安徽省城乡医疗救助实施办法》(民社救字〔201511号),结合我市实际,制定本实施办法(以下简称办法)。

第二条  本办法适用于市区、各开发园区、新区常住户口的医疗救助对象。

第三条  本办法所指的医疗救助范围,是指各类救助对象,因病治疗发生的属于基本医疗保险或新型农村合作医疗支付范围的诊疗项目和药品,在享受基本医疗保险或新型农村合作医疗、大病补充医疗保险、大学生医保省级调剂金以及商业保险补偿待遇后应由救助对象承担的住院和门诊自负费用。

第四条  医疗救助对象

(一)城乡居民最低生活保障对象(以下简称城乡低保对象);

(二)特困供养人员;

(三)家庭年人均收入低于9000元的城乡低收入人员;

(四)经民政部门批准,因患大病或重症慢性病长期治疗,或因不明原因性疾病等造成家庭支出型贫困的城乡居民。

有下列情形发生的,不予救助:

1、参与违法犯罪行为导致伤害的;

2、自杀或自残的;

3、因酗酒、酒精中毒、服用毒品等管制性药品造成人身伤害的;

4、依法应由其他单位或人员承担的医疗费用(如意外伤害、交通事故、医疗事故、食物中毒、打架斗殴等),其医疗费用可以按法律法规追偿的。

第五条  救助病种  

(一)住院:第四款规定的第一、二、三类对象不设病种限制。

(二)门诊:我市医保规定病种、新农合常见慢性病、特殊慢性病和省厅规定的大病或重症慢性病(见附件)。

第六条 救助比例和标准

(一)第四款规定的第一、二类对象实行零起付线救助;第三类救助对象起付线标准为10000元;

1、住院救助

救助对象的医疗救助金按累进制方式计算:个人自负费用不超过1万元(含1万元)的,按70%比例予以救助;超过1万元不到2万元(含2万元)的,按75%比例予以救助;超过2万元以上的,按80%比例予以救助;特困供养人员的自付费用予以全额救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象,按医疗费用的30%予以救助。

2、门诊救助

救助对象因第五款第二条“门诊”规定的病种,在省、市、县、镇级定点医疗机构门诊治疗的费用,参照住院救助比例执行。普通门诊不予救助。特困供养人员的门诊自负费用全额救助。

3、重特大疾病医疗救助

对患大病或重症慢性病的第一、三类救助对象产生的政策范围内费用,救助比例上浮5%

(二)一次性定额救助

第四款规定的第四类救助对象,须经民政部门进行家庭经济状况核对确认后,视情按5000元或10000元给予一次性定额救助,年度最高救助10000元。

(三)艾滋病机会性感染病人在定点医疗卫生机构就医发生的政策范围内住院或门诊医疗费用,经基本医疗保险或新型农村合作医疗、大病补充医疗保险报销后,剩余自负部分,根据《关于对艾滋病机会性感染病人实施医疗救助的意见》(民发〔201321号),比照城乡低保对象予以救助。

(四)对农村0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者救助,按《关于印发<安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010)版>的通知》(皖农卫〔201034号)确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

(五)医疗救助起付线年度内实行累积计算。年度救助金额已达到封顶线标准的,不再给予救助。对获得救助后仍有困难的救助对象,民政部门可在征得救助对象同意的前提下,向慈善组织提供救助对象的慈善需求信息,使医疗救助对象能够迅速获得慈善组织的补充援助。

(六)医疗救助对象的年度最高救助额25000元。

第七条  救助方式

(一)资助参合参保

资助城乡低保对象、特困供养人员、符合医疗救助条件的重点优抚对象参加城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,所需资金根据相关文件规定,按原渠道安排落实。

(二)“一站式”即时结算

稳步推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法,对第四款规定的第一、二类救助对象在“一站式”定点医疗机构住院治疗的,须持本人身份证、《居民最低生活保障金领取证》、《农村五保供养证》、《优抚对象定补定恤领取证》等身份证明,在医疗救助即时结算窗口办理。其中:重点优抚对象的救助顺序依次为:医疗机构减免、参合(保)报销、大病商业保险报销、优抚医疗补助、医疗救助。

鼓励有条件的区、开发园区、新区探索省内异地转诊就医“一站式”即时结算。

(三)医后救助

非医疗救助“一站式”即时结算的自付费用,救助对象凭相关身份证件、出院记录原件、复印件,收入证明、门诊医疗费用单据、医疗费用医保及商保核报单原件到户籍所在地的区民政局、开发园区、新区社会事务局(事业局)书面提出申请,受理单位应在13个工作日内完成审核审批,并将救助金及时社会化发放。对不符合救助条件的,要书面说明理由,通知申请人。

若救助对象存在跨年度医疗费用,须于次年410日前提交救助申请,逾期不予受理。

(四)医前、医中救助

1、对经诊断确需住院,但无力支付住院预缴资金的,或在住院过程中无力支付医疗费用的前二类救助对象,可凭入院证明,向户籍所在的各区民政局、各开发园区、新区社会事务局(事业局)书面提出医前、医中救助申请。各单位应在2个工作日内完成审核审批,对符合条件的,可给予5000元以下的医前、医中救助,定点医疗机构按相应额度对救助对象予以及时医疗救治。待出院结算后,救助对象只需支付个人自付费用。在非“一站式”定点医疗机构就诊的,救助金由各区民政局、各开发园区、新区社会事务局(事业局)垫付给医疗机构,待救助对象出院后,按正常程序申请医疗救助,医前、医中救助金从其应享受医疗救助金中抵扣。

2、特困供养人员住院治疗,住院起付线由“一站式”定点医疗机构垫付。

(五)档案管理

规范医疗救助台账,建立信息准确、数据完整的救助花名册,掌握资金收支情况。加强救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

第八条  救助资金的筹集与管理

(一)医疗救助资金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道筹集。各级财政部门要将城乡医疗救助资金列入当年财政预算。市级财政安排的预算资金要达到上年度省级(含中央)财政补助资金总量的20%以上;各区、开发园区、新区安排的预算资金要达到上年度市级(含省级、中央)补助资金总量的10%以上。实施过程中如仍有缺口的,由各区、开发园区、新区财政依照现行财政体制按比例分担兜底。

(二)城乡医疗救助资金实行分账核算,专款专用。“一站式”定点医疗机构垫付的医疗救助资金暂由市民政局与各单位按时结算。市级预算配套资金在全市范围内统筹安排使用。医疗救助资金管理应坚持“量入为出、年度平衡”的原则,资金结余量不得超过年救助资金总量的10%

(三)为保障医疗救助工作正常开展,市、区、开发园区、新区财政应安排必须的工作经费,列入同级财政预算。

第九条  组织实施

(一)医疗救助工作坚持属地管理原则,由各区民政局、各开发园区、新区社会事务局(事业局)(以下简称“民政部门”)主管并组织实施。

(二)民政部门应加强医疗救助和各种保险制度的政策衔接,完善“一站式”管理服务,方便困难群众。

(三)财政部门负责会同民政部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金。

(四)卫生计生、人力资源和社会保障部门负责做好医疗救助资金资助救助对象参合和参保的相关工作,协助、配合民政部门完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。卫生计生要加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

(五)民政、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用。

第十条  有关要求

(一)有关单位、组织和个人要如实提供所需情况,配合医疗救助工作的调查,确保公开、公平、公正。

(二)对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊者或延误救助时限造成严重后果者,将予以严肃处理。

(三)对骗取医疗救助资金的个人,民政部门要如数追回违规所得;对套取医疗救助资金的单位,取消其医疗救助定点服务机构的资格,并追究相关责任。

(四)鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作,开展慈善援助。

(五)本办法自下发之日起执行,原《马鞍山市2014年城乡医疗救助实施办法》同时废止。各县参照本《办法》,组织实施城乡医疗救助工作。

 

附件

 

一、我市医保门诊规定病种:恶性肿瘤门诊放化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥及免疫抑制剂治疗;肿瘤巩固治疗期;肿瘤门诊随访期;饮食控制无效的糖尿病;冠心病(心绞痛、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭[三级以上心功能(含三级)];Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压病;慢性活动性肝炎;肝硬化失代偿期;系统性红斑狼疮;帕金森病;脑血管意外(脑出血、脑梗塞)恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症;类风湿性关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺病;炎性肠病;活动性肺结核;多发性肌炎、皮肌炎;白塞氏病;干燥综合症;原发性骨髓纤维化;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;血友病;癫痫;强直性脊柱炎;自身免疫性肝炎。

二、新农合常见慢性病:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、血吸虫病、肺结核、椎间盘突出、慢性盆腔炎、强直性脊柱炎。

三、新农合特殊慢性病:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗及其他药物治疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、骨髓增生异常综合征。

四、大病或重症慢性病病种:严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其它病种等。